Resektionsbehandlung 
bei malignen muskuloskelettalen Tumoren 
 

P. Hohenberger, Ch. Kettelhack, P. M. Schlag

Klinik für Chirurgie und Chirurgische Onkologie
Universitätsklinikum Charité
Robert-Rössle-Klinik am Max-Delbrück-Centrum für Molekulare Medizin
 

MANUSKRIPT NACH EINEM VORTRAG 
117. KONGREß DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR CHIRURGIE, BERLIN, 2.-6. MAI 2000
 

Die Behandlungssituation von Patienten, die mit einem Weichgewebesarkom vorgestellt werden, ist so, dass etwa ¼ der Patienten einen lokal fortgeschrittenen Tumor aufweisen. 14 % der Patienten stellen sich nach Enukleation oder Teilresektion des Primärtumors vor. Über 40 % der Patienten jedoch werden mit einem Rezidivsarkom zugewiesen, in einem beträchtlichen Prozentsatz wurde bereits eine Bestrahlungsbehandlung vorgenommen.
 
 

Innerhalb des Behandlungsplanes gilt es, nach Inzisionsbiopsie und Sicherung der Malignitätsdiagnose, die Tumorausdehnung festzulegen. Die Inzisionsbiopsie muß technisch so ausgeführt werden, daß ein Hämatom vermieden bzw. drainiert wird, keine Faszienschichten unnötig eröffnet werden und die Ausleitstelle der Drainage nicht für den späteren Eingriff zu unnötigen Haut- und Weichgeweberesektionen führt: 
 
 

positives Beispiel:

negatives Beispiel:

Zur Operationsplanung ist eine MR-Tomographie mit coronarer, sagittaler und frontaler Darstellung vollständig hinreichend. Die Indikation zur Computertomographie besteht im Ausschluss von Lungenmetastasen. In Abhängigkeit von Tumorausdehnung und histologischem Befund ist die Entscheidung zu treffen, ob ein primär operatives Vorgehen ausreichend erscheint oder eine multimodale Behandlung erforderlich ist. 
 
 

Einen speziellen Aspekt bieten dabei anoperierte Tumoren („Enukleationsresektion“). Sind solche inkompletten Exzisionen im Rahmen einer diagnostischen Exstirpation erfolgt, ist die Indikation zur Nachresektion eindeutig gegeben. Literaturmitteilungen zufolge [1,2] sind bei 30 bis 48 % der Nachresektionen residuelle Tumoranteile auffindbar. Eine anders gelagerte Situation besteht, wenn ein operativer Eingriff wegen Unterschätzung der Tumorausdehnung abgebrochen wurde. In einem solchen Fall muss ausgehend von den Erfahrungen des Erstoperateurs mit einer extrakompartmentalen Ausdehnung des Tumors und Beeinträchtigung von Nerven- und Gefäßstrukturen gerechnet werden. Diese Konstellation spricht für ein primär multimodales Vorgehen.

Eine Indikation zur alleinigen chirurgischen Therapie ist dann gegeben, wenn es sich um einen intrakompartmentalen / intramuskulären Tumor einfügen handelt, der nicht als Lokalrezidiv anzusehen ist. Des Weiteren sollte es sich um einen Tumor der „Low Risk“-Gruppe (Grading I oder II) handeln. Die Klassifikation des Resektionsausmaßes kann als „Muskelgruppenresektion“ oder „kompartmentorientierte“ Resektion erfolgen. Eine Kompartmentresektion nach „Enneking“ [3] mit Entfernung von Ansatz und Ursprung der Muskeln ist nicht sinnvoll. Dieses Vorgehen hat erheblich zur Standardisierung der Operationen von Weichgewebesarkomen beigetragen. Es ist allerdings konzeptional der Osteosarkomtherapie entlehnt, bei der es darum geht, das Kompartment eines Knochensarkoms durch die ihn bedeckenden Muskeln geschlossen zu halten. Eine Resektion von Sehnenansätzen und -ursprüngen vergrößert aber beim Weichgewebesarkom unnötig das Operationsgebiet und ggf. später zu bestrahlende Areale. Es sollte ein radikale Resektion mit mindestens einer gesunden Faszienhüllschicht um den Tumor angestrebt werden, wobei auch Epineurektomie, Adventitiadissektion und Perioststripping als Hüllschichten akzeptiert werden können. Eine Resektion mit 2 cm Sicherheitsabstand nach allen Seiten ist zwar longitudinal meist ohne Probleme zu erreichen, angesichts der geringen muskulären Deckung in weiten Bereichen der Extremitäten und des Stammes jedoch eigentlich nur im Bereich der Oberschenkel- und Glutäalmuskulatur erzielbar.
 
 

Im Rahmen des operativen Vorgehens ist ein Einschluss der Inzisionsbiopsienarben sowie der Redonkanäle im Haut- und Subcutanniveau vorzusehen. Es sollte am MRT das operative Vorgehen hinsichtlich zu resezierender Muskeln geplant werden. Gefäße und Nerven sind proximal und distal des Tumors anzuschlingen, ggf. zu dissezieren. Es ist darauf hinzuweisen, dass auch bei retroperitonealen Sarkomen eine kompartmentale Resektion durchführbar ist [4] und Tumoren monobloc unter Einschluss einer sie bedeckenden Hüllschicht (Abdominalmuskulatur, Musculus psoas, Niere) zur Resektion anstehen. 
 

Unter Einhaltung entsprechender indikatorischer aber auch präparatorischer Kriterien kann ein Behandlungsergebnis mit einer Lokalrezidivquote deutlich unter 10 % bei „Low-Risk“-Tumoren und um 15 % bei „High-Risk“ Tumoren als akzeptabel gelten [5].
 
 

Synovialsarkom des Oberschenkel  mit Infiltration von Arteria und Vena  femoralis und Einengung der  Gefäßstrombahn

Eine erweiterte operative Therapie ist bei lokoregional fortgeschrittenen Tumoren erforderlich. Eine Gefäßinfiltration kann durch Gefäßresektion und -rekonstruktion erfolgreich behandelt werden [6]. Knocheninfiltration oder Gelenkbeteiligung können durch entsprechende endoprothetische Versorgung beantwortet werden. Einem Tumorrezidiv bei Zustand nach Strahlentherapie (Rezidiv im Strahlenfeld) mit eingeschränkter Regenerationskapazität von Haut und Bindegewebe und konsekutivem hohen Risiko von Wundheilungsstörungen ist durch konsequente Nutzung regionaler oder freier Muskel bzw. Muskelhautlappen Rechnung zu tragen [7]. Bei einem entsprechend aggressivem chirurgischen Vorgehen kann ein lokalrezidivfreies Überleben bei mehr als 70 % der Patienten erreicht werden. Prognostisch entscheidend ist bei den meist hochmalignen „High-Grade“-Tumoren jedoch die systemische Metastasierung.

Eine Indikation zum primär multimodalen Vorgehen ist in folgenden Fällen gegeben: 

• extrakompartmentales Tumorwachstum
• Grading III und Tumorgröße > 5 cm (T2)
• Gelenk-, Nerven- und Organinfiltration
• Lokalrezidiv nach adäquater Primärtherapie
• metastasiertes Tumorleiden

Als Behandlungsoptionen zur multimodalen Therapie stehen eine systemische Chemotherapie, ggf. in Kombination mit regionaler Tiefenhyperthermie (EORTC Studie 62961) bei Tumoren des Stammes zur Verfügung. Bei Tumoren der Extremitäten kann die isolierte Extremitätenperfusion mit rh-TNF? und Melphalan trotz der Erfahrungen bei über 300 Patienten noch nicht als Standardverfahren definiert werden. Der operativ technische Aufwand und spezifische Kenntnisse der Anwendung von TNF bzw. der Beherrschung der damit verbundenen Nebenwirkungen lassen keinen flächendeckenden Einsatz dieses Behandlungskonzeptes zu. Allerdings kann bei diesem Vorgehen mit der höchsten Rate an Tumor-rückbildungen und der Resektabilität sowie Extremitätenerhalt gerechnet werden. Der Anteil histopathologisch kompletter Remissionen am Resektat beträgt 15 - 25% [8]. Eine präoperative Strahlentherapie, ggf. auch in Kombination mit Chemotherapie bietet eine weitere Möglichkeit des multimodalen Vorgehens. Allerdings muss hier mit einer erheblichen Wundmorbidität der lokalen Resektion gerechnet werden, so dass eine spezielle chirurgische Erfahrung erforderlich ist. Leider sind die resultierenden Komplikationen in Publikationen oft nur sehr versteckt mitgeteilt [9]. Auf jeden Fall muss die Entstehung eines Totraumes im Operationsgebiet vermieden werden, ggf. unter Zuhilfenahme von Lappenplastiken.

Die eigenen Ergebnisse der multimodalen Therapie von Weichgewebesarkomen der Extremität unter Verwendung von rh-TNFa zeigt, dass bei 14 % der Resektate kein vitaler Resttumor mehr nachweisbar war. Weitere 43 % unserer Patienten zeigten eine partielle Tumorrückbildung mit mehr als 90 % Tumornekrose im Resektat. Die Extremitätenperfusion ist jedoch nur als eine präoperative Maßnahme zu verstehen: bei 89 % der Patienten konnte der Residualtumor als R0-Resektion entfernt werden. Bei 87 % der Patienten konnte die Extremität erhalten werden. Die lokalrezidivfreie Überlebensrate nach R0-Resektion beträgt nach 5 Jahren (Kaplan Meier-Methode) 84 %. Entscheidend zu dem günstigen Behandlungsergebnis trägt nach unserer Auffassung bei, dass das Resektionsausmaß sich an der Ausdehnung des Tumors vor Perfusion orientiert. 

Eine Ausschälung des partiell nekrotischen Tumors wird nicht empfohlen, da sonst eine Strahlentherapie indiziert ist, die oft erhebliche Wundkomplikationen nach sich zieht [10]. Allerdings ist es für das operativ technische Vorgehen sehr erleichternd, wenn die oft verflüssigte Tumornekrose abpunktiert wird. Dies kann bis zu 300 und 400 ml, je nach prätherapeutischem Tumorvolumen ausmachen.

Neben der Frage des Extremitätenerhalts ist die Frage der Funktionsfähigkeit der Gleidmaße für den Patienten von entscheidender Bedeutung. Hier sollte auch auf die subjektive Einschätzung des Patienten neben objektiven Kriterien (z. B. Neutral 0-Methode) berücksichtigt werden. Die Behandlungsergebnisse anderer multimodaler Therapiekonzepte (systemische Chemotherapie + Hyperthermie, systemische Chemotherapie allein, hyperfraktionierte Strahlentherapie) im Hinblick auf die Primärtherapie nicht metastasierter Sarkome sind derzeit noch nicht abschließend einschätzbar.

Entscheidend für den Erfolg der Resektionbehandlung von Weichgewebesarkomen ist, dass eine Selektion derjenigen Patienten erfolgt, die durch alleinige chirurgische Therapie adäquat behandelbar sind. Klar hiervon abzugrenzen sind Tumorsituationen, die nur durch ein multimodales Vorgehen kontrolliert werden können, wobei dies voraussetzt, dass alle an der Therapieentscheidung beteiligten Disziplinen (Pathologie, Radiodiagnostik, Medizinische Onkologie, Radioonkologie, Chirurgische Onkologie, Plastische Chirurgie) gemeinsam das Therapiekonzept erarbeiten, umsetzen und tragen. Auch bei der multimodalen Therapie ist jedoch das konsequent resezierende Vorgehen der entscheidende Baustein. Dabei ist eine weitreichende operative Erfahrung zur klaren Einschätzung der erforderlichen Sicherheitszonen zur Erzielung einer R0-Resektion unverzichtbar. 
 

Literatur:
[1] Re-excision of soft tissue sarcoma after inadequate initial operation.
Zornig-C; Peiper-M; Schröder-S
Br-J-Surg. 1995 Feb; 82(2): 278-9

[2] Noria-S; Davis-A; Kandel-R; Levesque-J; O'Sullivan-B; Wunder-J; Bell-R
Residual disease following unplanned excision of soft-tissue sarcoma of an extremity 
J Bone Joint Surg Am. 1996, 78, 650-5

[3] Simon-MA; Enneking-WF. The management of soft-tissue sarcomas of the extremities. J-Bone-Joint-Surg-Am. 1976; 58(3): 317-27

[4] F.K.Storm, et al. Diagnosis and management of retroperitoneal soft tissue sarcoma, Ann.Surg. 214: 2-10, 1994

[5] Trovik CS, Bauer HC, Alvegard TA, Anderson H, Blomqvist C, Berlin O, Gustafson P, Saeter G, Walloe A: Surgical margins, local recurrence and metastasis in soft tissue sarcomas: 559 surgically-treated patients from the Scandinavian Sarcoma Group Register . Eur J Cancer 36:710-716, 2000

[6] Hohenberger-P; Allenberg-JR; Schlag-PM; Reichardt-P
Results of surgery and multimodal therapy for patients with soft tissue sarcoma invading to vascular structures. Cancer 1999, 85, 396-408

[7] Steinau-HU; Hebebrand-D; Hussmann-J. Rekonstruktive Möglichkeiten nach extensiven Resektionen maligner Weichgewebesarkome. Chirurg. 1993; 64(7): 517-26

[8] Eggermont-AM; Schraffordt-Koops-H; Klausner-JM et al. Isolated limb perfusion with tumor necrosis factor and melphalan for limb salvage in 186 patients with locally advanced soft tissue extremity sarcomas. Ann-Surg. 1996; 224(6): 756-64

[9] Sauer-R; Schuchardt-U; Hohenberger-W; Wittekind-C; Papadopoulos-T; Grabenbauer-GG; Fietkau-R. Neoadjuvante Radiochemotherapie beim Weichgewebesarkom. Strahlenther. Onkol. 1999: 175(6): 259-66

[10] Olieman-AF; Pras-E; van-Ginkel-RJ; Molenaar-WM; Schraffordt-Koops-H; Hoekstra-HJ.  Feasibility and efficacy of external beam radiotherapy after hyperthermic isolated limb perfusion with TNF-alpha and melphalan for limb-saving treatment in locally advanced extremity soft-tissue sarcoma. Int-J-Radiat-Oncol-Biol-Phys. 1998: 40(4): 807-14
 

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